天照閣グループ 国府田(こうだ)
 
お供物のお申し込み
ご注文フォーム
 
必要事項をご記入のうえ、送信ボタンを押して下さい。
ご入力いただいた個人情報は、ご注文いただいた供物・生花のお届け、ご清算業務に利用します。
このフォームでお申込みいただいたと同時にご同意いただいたものとします。
お届け先 印は必須項目です
ご喪家名    家様 喪主     様
日時  通夜   告別式
  月    日    時    分〜
お届先住所   - 
お届先電話番号
お届先会場名 
名札の表示 
名札の表示例:株式会社○○○ 代表取締役社長○○○○
ご注文内容 ※
選択 種類 商品番号 単価(税込) 数量(基)
 花環(ホール用) H-1 11,000円 
 外盛籠 M-1 11,000円 
 外盛籠 M-3 16,000円 
 外盛籠 M-2 13,000円 
 内盛籠 U-1 11,000円 
 内盛籠 U-2 13,000円 
 内盛籠 U-3 16,000円 
 内盛籠(線香入り) U-4 16,000円 
 生花(一段) S-1 16,500円 
 生花(一段) S-2 20,000円 
 生花(二段) S-3 22,000円 
ご依頼主
ご依頼主名 
ご担当者
※ご依頼主が法人・各種団体様の場合のみご記入ください
会員番号
※「まごころ友の会」会員様は会員番号をご記入ください
ご依頼主住所   - 
電話番号 
ご請求先(ご依頼主でご入力いただいた内容と異なる場合のみ)
ご請求先名
ご請求先住所  - 
電話番号
送信ボタンを押すと確認画面を表示いたします。